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新型コロナウイルス

病院が面会させない権限を行使　面会制限と６つの懸念事項　

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  • by ca-kanji
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大学の研究者が言うことに驚きました。今まで陰謀論だと言われていたことが現実に起こっている。ありのままに見る目を持っていたら分るのでしょう。

 

 

 

限られた医療費は真に医療を必要とする人のために — 東 徹

aydinmutlu/iStock

日本維新の会が高齢者の医療費窓口負担を原則3割に引き上げる提言案をまとめた。これについて現場の現役医師の視点から考えてみたい。

まず私の見解を明確にしておくと、原則3割引き上げには賛成である。

医療費増大が止まらない中で、不要な医療の削減は喫緊の課題であるのは言うまでもない。削減方法にはいくつか考えられる。

イギリスのようにかかりつけ医制度によるアクセス制限や保険医療でカバーする範囲の制限なども有効だが、国民皆保険の中で、診療報酬が全国で一元化され、全額公費ではなく一部自己負担を導入するという市場原理も含んだ制度で継続してきた歴史などを合わせて考えると、窓口負担の増減による需要の調整は簡便かつ合理的な方法と思われる。医療の利用制限と比較すると、患者が自分の意思で選べる自由の範囲が大きいことは好ましいと考える。

そもそも高齢者の自己負担が現役世代よりも減免されていたことは年齢差別と言わざるをえない。高齢者は病気になりやすいなどの根拠はあるにしても、それだけで負担割合に差をつけて良い理由にはならない。

病気になりやすい要因は年齢だけではない。遺伝素因、所得、資産、家庭環境、住む場所などいくらでも挙げられるが、根拠があっても差別は差別、というのは男女差別を例に挙げるまでもなく当然のことである。それが是正される、というのは基本的に歓迎されるべきことと考える。

個人的な見解はさておき、一般の医師は高齢者の自己負担増についてどう考えているだろうか。

一例として、医療従事者向けサイトm3にて、後期高齢者の自己負担についてサイトの医師会員に尋ねた2022年のアンケートがある。

その結果は、自己負担を「上げるべき」との答えが最も多く、開業医の42.3％、勤務医の62.6％、医師全体で58.8％が「上げるべき」と回答していた。サンプルバイアスの可能性があるとはいえ、医師の多くは後期高齢者の自己負担増に賛成していると言える。

理由として挙げられているのは、安易で不必要な受診、いわゆるコンビニ受診に対する懸念や、増大する医療費に対する懸念などである。これは現場の実感としても頷ける。忙しい勤務の中で不要な受診に対応するストレスは勤務医、開業医ともに共通の感覚だろう。

勤務医であれば毎月給与から天引きされる社会保険料の大きさに、膨らみ続ける社会保障費の逼迫度を否応なく実感させられている。その中で、限られた医療資源を真に医療を必要とする人に提供したい、というのは医師として職業倫理的にも自然な感情であり、それが上記アンケートの結果となったと考えられる。

一方で、自己負担が増加する高齢者に健康上の問題は生じるのかという懸念もあるだろう。しかし、これに関してはランド医療保険実験、オレゴン医療保険実験などの社会実験から、自己負担増によって受診控えは起こるがほとんど健康上の問題は生じない、という結果が得られている。

つまり、後期高齢者の自己負担を現役世代と同じにすれば、大きな健康上の問題はなく医療費を抑制でき、それによって、社会保険料を下げる原資や、より必要な医療へのリソースなど、用途の選択肢が得られるということである。

では自己負担の上がる高齢者は受診を控え、医療を利用するのを我慢するしか方法がないのか、といえばそうでもない。医療費増大に対する対策は、削減だけでなく効率化も有効である。

看護師の上級資格としての診療看護師（NP）の活用や、薬剤師への処方権付与による薬剤提供は、医師による診療よりも安価に提供できるため、医療費削減を目指しつつ医療の質を下げない有力な方法である。

海外ではNPによる医療提供は進んでいる。処方、検査など内科医の外来診療とほとんど変わらない権限を持っている。医療の質としても死亡率、患者満足度などの診療成績は医師と同等以上である。

カナダやイギリスでは薬剤師に独立型処方権が認められており薬剤師単独で薬剤の処方ができる。高血圧に関しては医師の処方よりも薬剤師による処方の方が降圧効果が高かったという臨床試験があり、同様の権限を日本の薬剤師に与えることで25年間で20兆円の医療費削減効果もあるという試算も報告されている。

つまり、医療費削減のために、従来の医療に対する自己負担を上げるとしても、医師以外の医療職種の権限を拡大し有効活用することで、金銭的負担を低く保ちつつ医療の質を下げない、という方法は可能なのである。

しかし、日本で導入されている診療看護師制度は、医師の指示下でしか薬剤の処方や高度な処置はできないなど、海外のNPより大きく権限が制限されており、有能な人材の十分な活用には程遠い状況である。薬剤師の処方権については、日本では認められるどころか議論の俎上にも上がっておらず、ようやく2023年に薬剤師に処方権付与を求める署名活動が始まったばかりである。

もう一つだけ医師へのアンケート結果を紹介しよう。

患者負担の軽減と医療費削減を主たる目的に導入されたリフィル処方箋という制度がある。これは処方された薬剤と同じ薬を医師の再診なしで薬局でもらうことが可能となる制度だが、このリフィル処方箋導入に対する賛否を医師に問うた2022年のアンケートである。勤務医は反対派17.７％であったが、開業医は57.5％が反対であった。リフィル処方箋導入のデメリットとして「受診回数が減ることで医療機関の収入低下」が多く挙げられていた。

日本医師会は、後期高齢者の自己負担増、診療看護師の権限拡大、リフィル処方箋の導入、医師以外への処方権導入、いずれにも反対してきた歴史がある。その理由に「医療機関の収入低下になるから」が含まれている可能性はないだろうか。

今回の日本維新の会の提言へどういう対応を取るかは、旧態然とした医療業界が、持続可能な医療体制へと生まれ変わることが出来るかの試金石と言えるだろう。

コロナ禍は、良くも悪くも医療が社会に多大な影響を及ぼし、医療に対する見方を大きく変えるきっかけとなった。医療によって生活を変えることを余儀なくされた国民にとって、医療への信頼は大きく揺らぎつつある。今、医療業界は重要な岐路に立たされていると言えよう。

我々現場の医師としても、国民の信頼を裏切らないような意見表明をすべきではないか、と考える次第である。

※ 個人の見解であり所属組織とは関係ありません

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東 徹　藍野花園病院　精神科医
1998年京都大学医学部入学。2010年から精神科医。2023年「誰でもわかる精神医学入門」出版。認知症啓発団体「おれんじ畑」代表。「引きこもり文化祭」主催者。オンライン署名「薬剤師に処方権を」発起人。

 

鈴木敏仁 @bingsuzuki 病院の面会制限に関する論文が発行された。査読済み。 「コロナによる病院面会制限のベネフィットを現状のデータは裏付けておらず、高品質なエビデンスは極めて限られている」 「面会制限を課すときに考慮すべきことは6つある」 1、厳しい面会制限のメリットが害を上回ることは示されていない 2、他の患者に利益をもたらすかもしれないという理由で、面会制限で患者を傷つけることは、基本的な医療倫理に反する 3、病院管理者が制定した政策は視点が狭すぎる可能性がある 4、患者の基本的権利は法的に保護されるべきである 5、同意する能力の喪失とは権力による強制行為を意味する 6、医療における道徳的傷害と人間性の剥奪は、非科学的または明白に有害な政策によって生じる @naika_hashikure @ragshun

 

 

※　面会制限が如何に非人道的なことか、患者のQOLや回復を妨げるものであるか、深刻な論点を記述しています。制限する側は今日もやりたい放題ですが、何時まで続けるつもりなのか。日本語翻訳してお読み下さい。

COVID-19 患者の面会制限からの教訓: 倫理的な患者面会ポリシーの策定に役立つ 6 つの考慮事項

要約

COVID-19のパンデミック時には、患者の面会制限が前例のない形で実施され、死にゆく患者への面会の禁止や、母親と乳児の引き離しの禁止などが行われました。これらは、有益であるという質の高いエビデンスなしに実施され、患者、家族、医療従事者への害はすぐに明らかになることが多かった。また、厳しい訪問者制限が長期的な個人的および社会的影響を伴っていたという証拠も蓄積されています。COVID-19のパンデミック時に制定された制限の数多くの例に焦点を当て、その中には現在も続いているものも含まれています。COVID-19のパンデミック時に見られた訪問者制限の性質と影響について、6つの具体的な懸念を概説します。これらの考慮事項は、医療従事者、家族、政府機関が患者と家族の権利と幸福の保護に向けて取り組むことができる、倫理的および科学的根拠に基づく枠組みを提供するのに役立つ可能性があります。

2 COVID-19固有の訪問者制限

COVID-19による患者の面会制限は、米国で前例のない程度に発生しました(Sudai 2021;Romano-Keeler et al. 2021)、そして、いくつかの場所では、それほど厳密ではない形ではあるが、今日まで続いている。米国疾病管理予防センター(CDC)は、2020年3月に、入院施設への訪問者を「患者の身体的または感情的な健康とケアに不可欠な」人々に限定するという非具体的な勧告を行いました。(米国疾病管理予防センター(CDC)2020年)。

しかし、病院の方針変更に関するデータによると(Darcy Mahoney et al. 2020)、CDCがガイドラインを発表するまでに、大多数の病院はすでに制限を強化していたことが示唆されています。米国全土で、病院や介護施設が政策を制定し、その結果、患者は孤独死し(Sudai 2021)、母親は乳児から引き離されました(Romano-Keeler et al. 2021;Darcy Mahoney et al. 2020)、親や保護者からの面会を許可せずに入院している子供たち(Kitano et al. 2020)。

COVID-19パンデミック時の病院訪問ポリシーに関する一部のドキュメントは、今日でもオンラインで入手できますが、多数のレコードは取得できなくなったか、ポリシーの日付と統一リソースロケーター(URL)がわかっているWebアーカイブ検索でのみ利用できます。したがって、全国の政策を分析するための包括的なデータベースや体系的な方法はありません。これにより、米国全土のCOVID-19の面会制限の性質や期間を特徴付けることが困難になっています。PubMedとGoogleの検索を行い、古くて関連性のあるオンラインドキュメントが利用できなくなった場合は、これらの検索をWebアーカイブからの情報で補足しました。米国全土の制限の全体像を説明することができなかったため、表1では、さまざまな州で制定された政策の厳選された例を取り上げています。これらは、その厳格さや今日まで続いているために注目に値します。

表1:COVID-19パンデミック時の医療訪問者の制限の例を選択
フルサイズテーブル

注目すべき例としては、7つのICUがNICUの子供に親が面会することを禁止し、2/7が親が病気や死にかけている新生児と一緒にいることを禁止したことが含まれます(Darcy Mahoney et al.2020)。イリノイ大学は、COVID-19陽性の母親と乳児を分離し、肌と肌の接触を禁止しました(Romano-Keeler et al.2021)。Intermountain Healthは、訪問者に特に「死は思いやりを持って互いに支え合う時ですが、ウイルス感染のため、訪問者は現時点では患者や他の家族を抱きしめたり、物理的に慰めたりしないでください」とアドバイスしました。

病院システムのWebサイトには以前のポリシーが含まれていないことがよくありますが、ニュースアウトレットには、重要な瞬間や寿命の終わりの瞬間にこれらのポリシーの強制的な性質を説明する古い記事が引き続き利用可能です。ある報道では、瀕死の患者の娘が「彼女の父、ゲイリー・ヤングが火曜日に隔離病棟でコロナウイルスで亡くなったとき、ステイシーはICUの廊下、2組のガラスドアの後ろに立って、医療チームが…ついに心臓モニターの電源を切りました。「それは私の心を百万の粉々に砕きました。彼に孤独を感じてほしくなかった…しかし、私にできることは何もありませんでした」 (Julia Prodis Sulek 2020) ある医師が言ったように、「患者が死の床にいて、孤独に死ぬことがよくあります。ICUから電話をかけてきた家族が涙を聞き、電話で一緒に泣いているのを見るのは、信じられないほど辛いことです。」(アノン2020)。

3 将来の患者訪問者制限ポリシーを通知するための6つの考慮事項

多くの医療従事者や患者は、前例のないCOVID-19の制限を「より大きな利益」のために必要であると受け入れました(Sudai 2021)または単に「避けられない現実」として。(ラモス2020)。しかし、これらの譲歩は、これらの実験的な政策によって提起された倫理的問題と、これらの実験的な政策の潜在的な社会的および健康的影響を無視しています。

このホワイトペーパーの残りの部分では、将来の政策立案に役立つと思われる6つの考慮事項を概説します。これらには、(1)より厳格な政策の利益が害を上回ることが示されていないこと、(2)他の患者に利益をもたらす可能性があるために一人の患者に害を及ぼすことは基本的な医療倫理と一致しない、(3)医療管理者によって制定される政策は焦点が狭すぎる可能性がある、(4)基本的な患者の権利は法的に保護されるべきである、(5)同意能力の喪失は強制の一形態である、(6)医療における道徳的傷害と非人間化は以下から生じる可能性がある。非科学的または明らかに有害な政策。

  1. (1)　より厳格な政策の利点が害を上回ることは示されていません
  1. (2)　他の患者に利益をもたらすかもしれないという理由で一人の患者を傷つけることは、基本的な医療倫理に反します
  2. (3)　医療管理者によって制定されたポリシーは、焦点が狭すぎる可能性があります
  3. (4)　患者の基本的権利は法的に保護されるべき
  4. (5)　同意する能力の喪失は、強制の一形態です
  5. (6)　医療における道徳的損傷と非人間化は、非科学的または目に見えて有害な政策に起因する可能性があります

 

 

 

 

 

 

トッポ @w2skwn3 📢 速報：トランプ大統領、イーロン•マスク氏を称賛し、緊急記者会見を明日開催へ！ 🚨 トランプ大統領は、大規模な不正と税金の無駄遣いについて明らかにするため、明日記者会見を開くと発表しました。 会見では「何億ドル、さらには何十億ドルもの資金を受け取った団体のリスト」を公表するとのことです。 さらに、トランプ氏は「この不正にキックバックが絡んでいないはずがない」と強調。 「誰かが15分間何かを見て、何百万ドルも手に入れる。そんな金は必ずどこかに流れている。それは汚職のほんの一例に過ぎない」と述べ、政府の支出の透明性に疑問を呈しました。 また、約200件の支出リストを精査した結果、「妥当だと思えたのは、わずか3件だけだった」と指摘。詳細は明日の記者会見で明かされる見込みです。 さらに、トランプ氏はイーロン•マスク氏の功績を称賛。 「彼はこんなことをする必要はないのに、不正を次々と暴いている。毎日メディアに叩かれながらも、誰よりも多くの事実を明らかにした」と、マスク氏の取り組みを高く評価しました。 今後の展開に注目です！🔍✨ #速報 #トランプ大統領 #エーロンマスク #汚職 #税金の無駄遣い

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

※　コメントを付けて戴きました。嬉しさ一杯。自分では書けないんですよね。連絡できませんが、ありがとうございます。脳梗塞の症状より、めまいの方がもっと辛かったと思いました。

てくてくチョコ
5つ星のうち4.0 自分の症状のことです

2024年10月25日に日本でレビュー済み

 
表題が全て自分の症状でした。さっそく舌を10回ほど動かしてみました。すると、喉の奥の舌の感じが変わったように思いましたその夜は、寝入るときから喉の奥の圧迫感が小さくなったと感じました。それから毎日動画を見ながら、取り組み始めています。まだ、五日間ほどです。本書の最後に書かれていたように、まずは３ヶ月、コツコツと首を緩めて、舌の運動で筋肉を引き締めていこうと思います。そう思わせてくれる内容でした。ありがとうございました。

※　変形性ヒザ関節症の本が削除されました。価格変更申請が問題だと思いますので後でまた出版したいと思います。どちらも解消まで2～3ヶ月はかかりますので、冬の今から取り組んでおいた方が良いと思います。

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